Medicamento contra o câncer adaptado ao seu tumor?
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Para as pessoas com câncer avançado que estão ficando sem opções, muitos centros de câncer agora oferecem essa esperança: o genoma do seu tumor deve ser sequenciado, e os médicos combinarão com uma droga que atinja seu ponto fraco. Mas esta área em expansão do tratamento do câncer tem críticos, que dizem que sua promessa foi superestimada. Na semana passada, duas vozes proeminentes em campo se enfrentaram em um debate às vezes tenso sobre o que muitas vezes é chamado de oncologia de precisão na reunião anual da Associação Americana para Pesquisa do Câncer (AACR) em Chicago, Illinois. Sua disputa jogou um pouco de água fria em uma reunião cheia de sessões sobre tratamentos de câncer baseados em genoma.
De um lado estava David Hyman, um oncologista de 30 e poucos anos no Centro de Câncer Memorial Sloan Kettering, em Nova York, e líder de estudos clínicos testando drogas contra o câncer direcionadas a genes. A genômica não vai ajudar a maioria dos pacientes com câncer neste momento, ele reconheceu, mas muitos claramente se beneficiam: "Eu acho que isso certamente não é exagero", disse Hyman.
Counting Hyman foi outro jovem oncologista, Vinay Prasad, da Oregon Health & Science University, em Portland, um prolífico autor de artigos de jornal provocativos e comentarista sincero do Twitter com mais de 17.000 seguidores. Prasad dispensa críticas agudas sobre várias questões da medicina, desde os preços dos medicamentos até os conflitos de interesse. No caso da oncologia de precisão, ele argumenta que muito menos pacientes se beneficiarão do que os proponentes sugerem. "Quando você olha para todos os dados, é uma imagem preocupante", disse ele.
Os medicamentos direcionados para o câncer datam de Herceptin, aprovado para câncer de mama em 1998, e a aprovação de 2001 do medicamento para leucemia Gleevec, ambos salvaram muitas vidas. Até agora, a Food and Drug Administration (FDA) dos EUA aprovou 31 terapias direcionadas para vários tipos de câncer. Como o Gleevec, a maioria trabalha bloqueando as proteínas mutantes do câncer, embora um tipo aproveite o sistema imunológico para combater tumores.
Hyman ressaltou que um número crescente de pacientes se qualifica para os tratamentos. No Sloan Kettering, que testou mais de 25.000 tumores de pacientes, 15% podem ser combinados com um dos medicamentos aprovados pela FDA e 10% com um medicamento em testes clínicos, disse ele. Outros 10% a 15% ou mais têm uma alteração de DNA que corresponde a uma droga potencial testada em animais. Outros centros de câncer estão relatando taxas de correspondência semelhantes.
Os ensaios conhecidos como estudos de “cesta” provavelmente expandirão o grupo de pacientes ao mostrar que esses medicamentos podem funcionar contra vários tipos de tumores que carregam as mesmas alterações-chave no DNA. Em fevereiro, por exemplo, Hyman e co-autores relataram no New England Journal of Medicine que uma droga direcionada a genes conhecidos como fusões de receptor quinase de tropomiosina (TRK) funciona para muitos tipos de tumores.
A FDA endossou o primeiro tratamento contra o câncer “tecido-agnóstico” no ano passado - uma droga de imunoterapia que agora é aprovada para qualquer tumor sólido avançado com falhas em genes que reparam o DNA. Mais são esperados em breve. E embora as fusões de TRK e as mutações de reparo de DNA ocorram em apenas uma pequena fração de pacientes com um tipo de câncer em particular, quando comparadas com cânceres, essas drogas podem ajudar muitos pacientes. À medida que a lista de medicamentos específicos cresce, faz sentido testar tumores com testes genômicos, disse Hyman. "Se não testarmos as pessoas amplamente, sentiremos falta dos pacientes que têm alterações para as quais existe agora uma terapia aprovada".
Mas Prasad vê um copo meio vazio quando combina dados sobre quantos pacientes respondem a medicamentos baseados no genoma. Ele concorda com Hyman que o grupo de pacientes em potencial está crescendo. Em sua última análise, publicada on-line na semana passada na JAMA Oncology , ele e seus co-autores descobriram que em 2018, 15,4% dos 610 mil pacientes com câncer metastático eram elegíveis para uma droga guiada pelo genoma aprovada pela FDA. Mas ele também descobriu que, como as drogas encolhem tumores em apenas alguns pacientes elegíveis, apenas 6,6% provavelmente se beneficiaram. E muitos pacientes recaem depois de alguns anos com as drogas.
Mesmo os novos medicamentos que estão sendo testados em testes de cestas têm uma taxa de resposta de 22% no total, o que não é melhor do que a quimioterapia, argumentou Prasad em uma análise inédita que ele apresentou. Na atual taxa lenta e constante de novas aprovações de drogas pela FDA, levaria mais de 200 anos para todos os pacientes serem ajudados, disse ele.
Ele também está preocupado com uma decisão federal recente de permitir que o Medicare cubra um teste de seqüenciamento do genoma que analisa tumores para 324 genes do câncer. Prasad acha que os resultados desses testes podem levar alguns oncologistas a prescrever uma "droga ruim" que combina com uma mutação, mas não foi comprovado que ela funciona para esse tipo de câncer. Ele argumenta que o testmaker deveria ter conduzido pela primeira vez um ensaio clínico comparando o tempo de vida dos pacientes após receber uma droga sugerida por um teste genômico a pacientes cujo tratamento é baseado apenas na análise patológica convencional de seu tumor. "Você poderia responder a pergunta em apenas um ano", disse ele durante sua palestra na AACR.
Uma discussão impiedosa seguiu. O moderador José Baselga, da Sloan Kettering, e Hyman criticaram a análise da Prasad dos testes de cestas, dizendo que esses estudos exploratórios não pretendem dar dados firmes sobre as taxas de resposta. Baselga também sugeriu que os oncologistas seriam processados ??se não pedissem exames genômicos para pacientes com câncer de pulmão, que muitas vezes podem se beneficiar de um medicamento específico. Hyman acrescentou que é "paternalista" dizer que os médicos não podem lidar com os dados do genoma do tumor.
Os dois jovens pesquisadores de câncer encontraram alguns pontos de concordância, no entanto. Prasad elogiou os testes de cestas que Hyman ajuda a liderar para gerar evidências rigorosas de apoio a algumas drogas específicas: "Nós realmente pensamos da mesma forma", disse ele. E Hyman admitiu que "ainda há muito trabalho a ser feito".